01 / 37 Hemangióm – rýchly prehľad

R-Clinic, s.r.o.

Hemangióm – rýchly prehľad a moderná liečba

MUDr. Janette Rapčanová

Klasifikácia kožných vaskulárnych anomálií (ISSVA 2018)

Dve hlavné skupiny so špecifickým správaním a rizikami.

Vaskulárne malformácie

  • Stabilné, bez spontánnej regresie
  • Chronický charakter, rast úmerne s rastom dieťaťa

Vaskulárne nádory

  • Benígne
  • Lokálne agresívne a hraničné
  • Malígne

Vaskulárne malformácie

Prehľad základných typov podľa postihnutého cievneho systému.

  • Kapilárne malformácie (napr. naevus flameus)
  • Venózne malformácie
  • Lymfatické malformácie
  • Arteriovenózne malformácie
  • Kombinované malformácie

Vaskulárne nádory

Benígne cievne nádory

  • Infantilný hemangióm
  • Kongenitálny hemangióm
  • Tufted angióm
  • Pyogénny granulóm
  • Epiteloidný hemangióm
  • Spindle-cell hemangióm

Lokálne agresívne a hraničné

  • Kaposiformný hemangioendotelióm
  • Retiformný hemangioendotelióm
  • Papilárny intralymfatický angioendotelióm (tumor Dabskej)
  • Kompezitní hemangioendotelióm
  • Pseudoemyogénny hemangioendotelióm
  • Polymorfný hemangioendotelióm
  • Hemagioendoteliom inak nespecifikovaný
  • Kaposiho sarkóm

Malígne cievne nádory

  • Epiteloidný hemangioendotelióm
  • Angiosarkóm

Vaskulárna malformácia

Regresia nie je možná – GLUT-1 (-)

  • Slow flow
  • Fast flow
  • Complex & combined
  • Port-wine stains
  • Sturge-Weber syndrome
Port-wine stain
Sturge-Weber syndrome

Vaskulárne tumory

Možná regresia – GLUT-1 (+/-)

  • Infantilný hemangióm (PHACE – SACRAL synd.)
  • Iné (RICH, NICH, tufted angióm, Kaposiform HE, Kasabach-Merritt)
Infantilný hemangióm

Névus simplex

Névus simplex je tiež známy ako makulárna škvrna, lososová škvrna, anjelský bozk alebo bocianie uhryznutie.

  • Veľmi časté: 40 – 60 % novorodencov.
  • Prítomné pri narodení, najčastejšie na čele, glabele, horných viečkach a zátylku.
  • Menej časté miesta: chrbát, nos, horná/dolná pera a okcipitálna/parietálna časť pokožky hlavy.
  • Lézie sa líšia farbou od ružovej po červenú, často s nejasnými okrajmi.
  • Väčšina lézií spontánne vybledne v priebehu 1 – 2 rokov.
Névus simplex na zátylku

Névus flammeus

Névus flammeus je tiež známy ako škvrna od portského vína.

  • Menej časté: 0,1 – 0,3 % novorodencov.
  • Cievna malformácia prítomná pri narodení, typicky jednostranná alebo segmentálna.
  • Lézie neustupujú; rastú úmerne k rastu dieťaťa a tmavnú v dospelosti.
  • Súvisí so syndrómami: Sturge-Weber, Klippel-Trenaunay, Parkes-Weber, Proteus.
Névus flammeus na tvári

Pyogénny granulóm / lobulárny kapilárny hemangióm

  • Reaktívna proliferujúca lézia.
  • Najčastejší cievny nádor u detí, 42 % vzniká behom prvých 5 rokov života.
  • Solitárna, rýchlo rastúca papula alebo nodulus.
  • Povrch môže exulcerovať a krvácať.
  • Nemizne spontánne.
  • TH: kyretáž/elektrokoagulácia, CO2 laser, farebný laser, kryo.
Pyogénny granulóm na pokožke hlavy

Kongenitálny hemangióm

  • Prítomný pri narodení.
  • RICH – tuhé namodrasté noduly s lesklým povrchom, regredujú v priebehu 1. roka.
  • NICH – plochšie, oválne, ružové až vínové s teleangiektáziami a anemickým lémom – neregredujú.
  • PICH – neregredujú úplne.
  • GLUT1 – negatívny.
Kongenitálny hemangióm

Infantilný hemangióm – rôzny klinický pohľad

Rôzne lokalizácie a morfológia v klinickej praxi.

Klinický príklad – tvár

Infantilný hemangióm

Definícia

Benígny rastúci zhluk krvných cievok a cievnych buniek v koži.

Source: Hemangioma Investigator Group – iqb.es

Schéma hemangiómu
Ilustrácia hemangiómu

Infantilný hemangióm: charakteristika

Podľa typu, rozloženia a lokalizácie.

Podľa typu

  • Povrchový
  • Hlboký
  • Kombinovaný

Podľa rozloženia

  • Segmentárny
  • Lokalizovaný

Podľa lokalizácie

  • Hlava
  • Telo

Neexistuje oficiálna klasifikácia – nový rozvoj znalostí v oblasti IH. Holland K. E. – Dermatol Clin 31 (2013) 289–301.

Infantilný hemangióm: typy

Tri hlavné klinické formy s typickou dynamikou.

55% – Povrchový „jahoda“

  • Jasne červené lézie
  • Guľaté papuly, noduly červenej farby
  • Nerovný povrch
Povrchový IH

30% – Hlboký „kavernózny“

  • Postihnuté hlboké vrstvy dermis a hypodermis
  • Namodralé sfarbenie kože, noduly
  • Hladký povrch
Hlboký IH

15% – Kombinovaný

  • Prítomné rysy hlbokého a povrchového IH
  • Často červené lézie pokrývajúce modré noduly
Kombinovaný IH

Všetky IH sú na dotyk teplejšie

Holland K. E. – Approach to the Patient with an Infantile Hemangioma – Dermatol Clin 31 (2013) 289–301.

Rozloženie typov IH

25%
Segmentárny hemangióm
75%
Lokalizovaný hemangióm

Niektoré hemangiómy môžu byť multifokálne. Viac ako 5 lézií = možnosť ďalších vnútorných/viscerálnych ochorení.

Horii KA et al – Pediatr Dermatol – 2011 – 245-53

Segmentárny hemangióm = vysoké riziko

  • Funkčný kompromis
  • Deformity
  • Ulcerácie
  • Vysoká naliehavosť terapie
Segmentárny hemangióm
Lokalizovaný hemangióm

PHACE syndrome

  • je asociácia medzi IH a malformáciou očí, srdca, veľkých artérií a mozgu.
  • bol prvýkrát popísaný Dr. Ilona Freidan v roku 1996.
  • Posterior fossa brain malformations
  • Haemangiomas, particularly large, segmental facial lesions
  • Arterial anomalies
  • Cardiac anomalies and coarctation of the aorta
  • Eye abnormalities and endocrine abnormalities
PHACE syndróm

LUMBAR syndróm

Suspect if large hemangiomas on lower body.

SACRAL

  • Spinal dysraphism
  • Anogenital
  • Cutaneous
  • Renal and urological anomalies
  • Angioma of lumbosacral

PELVIS

  • Perineal hemangioma
  • External genitalia malformations
  • Lipomyelomeningocele
  • Vesicorenal abnormalities
  • Imperforate anus
  • Skin tag

Epidemiológia

Najčastejší detský tumor s výraznou prevahe u dievčat.

4–10%
detí < 1 rok
30%
predčasných pôrodov
< 1.5 kg
pôrodná váha
2.5–4 : 1
pomer dievčatá : chlapci
Infantilný hemangióm

Rizikové faktory

  • Nízka pôrodná váha (25% narodených detí < 1,5 kg)
  • Vyšší vek matky
  • Dievčatká
  • Kaukazská rasa (genetika?)
  • Predčasne narodené (25–29 weeks)
  • Viacpočetné tehotenstvá
  • Placenta previa (vcestné lôžko)
  • Preeklampsia
  • Hypoxický stres
  • Rodinná anamnéza IH (genetika?)
Rizikové faktory – predčasný pôrod

Hemangióm: vývojové fázy

Zahajovacia fáza → proliferácia & plateau → involúcia.

Zahajovacia, vznik IH (resting) Proliferation & Plateau Involution 80% má ukončený rast do 5 mesiacov veku* Najrýchlejší rast IH prebieha medzi 1-2 mesiacom** 80% : size X2 5% : size X3 5% : dramatical growth 50% completed at Y5 75% completed at Y7 90% completed at Y9 Birth W1 W4 M6 M12 M18 - 20 Y5 - 6

Bauland G. – Untreated IH: growth pattern and residual lesions – PRS Journal – 2011
*Chang LC et al. Growth characteristics of IH: implications for management. Pediatrics – 2008
**Tollefson M et al. Early growth of IH: what parents’ photographs tell us. Pediatrics – 2012

Lokalizácia

Infantilný hemangióm: body map

  • Tvár (40 %) – krk (20 %) = 60 % prípadov
  • Podľa body map calloutu: tvár, nose-lip-neck, „beard“, forehead, ears
  • Oblasť pŕs
  • Diaper area
  • Limbs – Hands
Tvár (40%) – krk (20%) = 60% prípadov ie: eye - nose - lip - neck - < beard > - forehead - ears Breast Limbs - Hands Diaper area

Diagnostika – klinický algoritmus

Klinické vyšetrenie doplnené o zobrazovacie metódy.

Klinická diagnostika
Hlavné diagnostické kritériá
Podozrenie?
Hlboká podkožná hmota
Echo doppler
Hypoechogenic & hypervascularized tumor
MRI / CT
Hlboká expanzia, viscerálne lézie
CT pečene
MRI orbit
Orbitálna lézia
Doppler

Liver Hemangioma – http://www.radpod.org/2011/08/04/liver-haemangioma/ | Restrepo R et al. Pediatr Radiol;41:895-904

Následky ochorenia

Reziduá
Telangiektázie
Fibrózne a adipocytárne reziduá
Atrofické jazvy
70 % – 100 % segmentálne IH, 30 % reziduá. Bauland and coll. Untreated Hemangioma PRS Journal (27):4:2011.

Klinické spektrum: IH a malformácie

Mnohopočetné hemangiómy, vaskulárne malformácie a klinické príklady.

Mnohopočetný hemangióm Vaskulárna malformácia Exulcerácie Tvár / prst
Mnohopočetný hemangióm

Infantilný hemangióm – liečba ochorenia

88%
prípadov – nie je potreba zahájenia liečby v skornej fáze, spontánna rezolúcia
12%
prípadov – potreba zahájenia liečby v skorých fázach
  • Život ohrozujúce stavy
  • Riziko ohrozenia funkčnosti
  • Riziko trvalých jaziev alebo znetvorenia
  • Exulcerovaný IH, bolestivý, nereagujúci na ošetrenie rán

Drolet B. A. et al – Pediatrics – 2012

Kedy a prečo liečiť?

Krivka rastu IH

Infantilný hemangióm rastie najrýchlejšie medzi 1. a 2. mesiacom veku dieťaťa.

Priemerné u 50 – 69 % prípadov

Reziduálne lézie zahŕňajú: teleangiektázie, fibrotizované tkanivo, nadbytočné tkanivo, anetodermiu, zmeny pigmentácie kože alebo jazvy.

Reziduálne lézie
Reziduá na uchu

Liečba infantilného hemangiómu: vývoj

Posun od kortikosteroidov k propranololu.

1967–68
Kortikosteroidy
1992
Interferon α
2000
P.D.L. Laser
2004
Vinkristin
2008
Propranolol

Diagnostika hemangiómov a cievnych malformácií

  • Anamnéza – začiatok ochorenia
  • Klinický obraz – vzhľad a dynamika zmien
  • Laboratórne nálezy – hemokoagulácia (fibrinogén, D-diméry)
  • Sonografické vyšetrenie – MR, MR-angio
  • DSA – detailnejšie vyšetrenie, menej často CT
  • Histologické vyšetrenie
  • Molekulárna genetika – mutácie, napr. PIK3, TEK

Kortikosteroidy

  • Štartovacia dávka 2–6 mg/kg/deň
  • Niekoľkomesačná liečba
  • Významné vedľajšie účinky
  • Obtiažne vysadzovanie
  • Mechanizmus účinku nie je známy (inhibícia vaskulogenézy, vazokonstrikcia?)

Historicky prvá systémová terapia pred nástupom propranololu.

Intralezionálne steroidy

  • U lézií od 3 cm
  • Často nutná opakovaná aplikácia
  • Dobrý efekt u ulcerujúcich lézií

Lokálna aplikácia s dôrazom na kontrolu účinku a vedľajších prejavov.

Interferon alfa

  • Hlavná indikácia pri obštrukcii dýchacích ciest
  • Dávka 3 mil IU/m2/deň s.c.
  • Vedľajšie účinky: teploty, hnačky, neutropénia

Rezervná terapia pri kritických indikáciách.

Cytostatiká

  • Vinkristin – u agresívnych hemangiómov a K-Ms
  • Skúsenosti iba z kazuistík
  • Aplikácia v týždňových intervaloch, dĺžka liečby sa líši

Používa sa v špecifických, komplikovaných prípadoch.

Objav roku 2008… Christine Léauté-Labrèse

Objav účinku propranololu a regulačné míľniky.

2008

Objav účinku propranololu

Spolupráca
March 2014

PATENT Indikace & Forma

USA EU
April 2014

Marketing approval

Univerzita Bordeaux
Spolupráca s PF

Hemangiol®

Pierre Fabre Dermatologie

Propranolol

  • Magistraliter prípravky
  • HEMANGIOL
  • Lokálny propranolol / magistraliter

Prelom v systémovej terapii IH s predvídateľným účinkom.

IHReS – Infantile Hemangioma Referral Score

Každú charakteristiku označte symbolom áno alebo nie.

IHReS skóre

IHReS – klinické otázky

IHReS otázky
Hemangiol logo

Nový štandard v liečbe

Propranolol 3.75 mg/mL – perorálny roztok.

Hemangiol balenie

Ďakujem Vám za pozornosť

Otázky a diskusia.

⬆︎⬇︎ Presun Space Ďalej O Obsah

Obsah

Kliknite na kapitolu a presuňte sa na požadovaný slide.